Mrena (cataracta)

Očna leća je dio oka koji se nalazi iza šarenice a ispred staklastog tijela, i zauzima veći dio takozvane stražnje sobice. To je tvorba koja se sastoji od pravilno poredanih lećnih niti (fibrila) i u normalnim uvjetima je prozirna. Zamućenje očne leće u početku zahvaća samo dio leće, a s vremenom može napredovati i zahvatiti cijelu leću. Najčešće dolazi u starijoj životnoj dobi, ali i pod utjecajem velikog broja drugih faktora. Proces zamućivanja očne leće naziva se mrena ili katarakta.

Nastanak i podjela mrena:

• Kongenitalna mrena (lat. Cataracta congenitalis)

Ovaj tip mrene je vidljiv već kod poroda djeteta ili se javlja neposredno nakon poroda. Može biti naslijeđena ili uzrokovana drugim čimbenicima za vrijeme trudnoće. Naslijeđene mrene mogu nastati samostalno ili udružene s nekom drugim promjenama oka ili drugih organa, a uzrok im leži u genetskoj strukturi. Od brojnih faktora koji mogu utjecati na nastanak mrene za vrijeme trudnoće možemo nabrojati samo nekoliko kao primjer zloupotreba droga ili lijekova za vrijeme trudnoće, zračenje, bolesti majke u prvom tromjesečju trudnoće (roeteln, mums, hepatitis) itd. Posljedice koje mrena ostavlja na vid novorođenčeta su vrlo teške no na sreću je broj takve djece mali.

• Komplicirana mrena (lat. Cataracta complicata)

Komplicirana mrena se može javiti u svakoj životnoj dobi. Bolest nastaje kao rezultat brojnih faktora koji usporavaju i mijenjaju normalan razvoj i prehranu leće (metabolizam leće). Ovisno o faktoru koji je takvu promjenu izazvao dijelimo komplicirane mrene na nekoliko skupina. Radi jednostavnosti ćemo ovdje uključiti i one mrene koje se strogo medicinski drugačije definiraju.

Dijabetes
Dijabetes dužeg trajanja (10-20g), a posebice ako su vrijednosti šećera u krvi visoke može izazvati specifičnu vrstu mrene, no to ne znači da je svaka mrena koja se javila kod dijabetičara uzrokovana upravo tom bolešću. S obzirom da dijabetes izaziva i druge očne poremećaje nije moguće precizno reći da li će i kada nastati zamućenja leće no njen je razvoj obično brži nego kod obične mrene. Mrena se liječi i operira jednako kao i sve druge vrste mrena. Najbolja moguća prevencija je kontrola šećera i strogo pridržavanje dijabetičke terapije.

Dijaliza krvi
Prilikom dijalize krvi ona se mijenja i pročišćava od tvari koje organizam sam nije u mogućnosti izbaciti van. Te tvari imaju štetan utjecaj na organizam, a između ostaloga mogu poremetiti normalnu prehranu (metabolizam) leće i tako izazvati ili ubrzati njeno zamućenje. Prema tome nije sama dijaliza uzrok mrene već bolest koja je dovela do potrebe za njom. Brzina razvijanja takve mrene može varirati što najvećim dijelom opet ovisi o stanju osnovne bolesti.

Upale
Upalna stanja koja zahvaćaju i unutarnje dijelove oka dovode do značajnih promjena u građi zahvaćenih tkiva koje su ponekad trajnog karaktera. Mrene nastale na taj način se razvijaju vrlo brzo, a tipično je i paralelno postojanje drugih očnih komplikacija kao što je npr. očni tlak. Operacija mrene je moguća tek dulje vrijeme nakon potpunog izlječenja upale kako se zbog kirurškog zahvata upala ne bi ponovno razbuktala. Uspjeh operacije ovisi prvenstveno o posljedicama upale na druge strukture oka.

Trauma oka
Tupa povreda oka iako ne stvara otvorenu ranu oka ipak zbog svojeg pritiska i nagnječenja izaziva efekt djelovanja sile i protusile na očne strukture te tako izaziva mrenu. Povreda oštrim predmetom gdje dolazi do probijanja oka stranim tijelom (komadićem metala, stakla itd.) može direktno oštetili leću i izazvati njeno zamućivanje gotovo trenutno ili unutar nekoliko sati. Oba mehanizma povrede oka mogu prouzročiti još jednu posljedicu, a to je pomak očne leće prema naprijed ili straga (subluksacija ili luksacija, lat. subluxatio sive luxatio). Leća koja nije na svojem normalnom mjestu nema više svoju pravu optičku ulogu, zbog pomicanja može oštetiti strukture s kojima dolazi u doticaj, a sama se najčešće brzo zamuti.
Kao podvrstu vrstu traumatske katarakte treba svakako navesti i kataraktu uzrokovanu strujnim udarom ili udarcem groma koji su na svu sreću ipak rijetki.

Zračenje
Ozračivanje oka kratkim valnim dužinama (infracrveno, X zrake) oštećuje sve strukture oka, a ponajviše leću zbog njene velike osjetljivosti. Katarakta izazvana infracrvenim zračenjem bila je česta kod puhača stakla koji su bili izloženi visokim temperaturama i zračenju. Izgled takve katarakte je tipičan, a liječenje kao kod drugih vrsta mrena. Ozračivanje X zrakama i radioaktivno zračenje (rendgenski uređaji, ozračivanje tumora, atomska bomba) ovisno o količini zračenja uzrokuje stvaranje mrene, no treba naglasiti da se kod medicinske primjene navedenih uređaja pazi da doza zračenja i njeno usmjerenje budu takvi da ne štete očnoj leći, pa je opasnost od mrene u navedenim uvjetima izrazito mala.

Upotreba lijekova
Upotreba određenih lijekova u velikim količinama koje iako nužne za liječenje osnovne bolesti može uzrokovati mrenu. U tu skupinu spadaju prvenstveno kortikosteroidni preparati te znatno rjeđe neki drugi lijekovi i preparati zlata. Njihova potencijalna toksičnost nikako ne znači da navedena lijekove treba izbjegavati, već samo da njihova primjena mora biti strogo prema uputi liječnika i kontrolirana

• Senilna mrena (lat. cataracta senilis)

Senilna mrena je naziv za onu vrstu mrene koja se javlja u višoj životnoj dobi bez utjecaja gore navedenih faktora. Ona je rezultat oslabljene i poremećene ishrane leće pri čemu dolazi do promjena u strukturi njenih niti. Pojavu ove vrste mrene nije moguće ničim predvidjeti, a nema niti dokaza da će se ona javiti kod ljudi čiji su je roditelji imali. Razvija se postupno, najčešće poslije 60-te godine života. Kako mrena postaje gušća tako polako dovodi do slabljenja vida.

Simptomi mrene:

Jedini simptom mrene je slabljenje odnosno gubitak vida. Ono je najčešće postepeno i traje od nekoliko mjeseci do nekoliko godina. Ovisno o uzroku taj period može biti i znatno kraći, na primjer kod povrede oka ukoliko je zahvaćena i očna leća mrena može nastati u roku od nekoliko sati. Kako mrena nije uvijek i jedini uzrok slabljenja vida kod sumnje na nju je potrebno učiniti pregled okuliste.

Postavljenje dijagnoze:

Dijagnoza mrene se postavlja na osnovi pregleda procjepnom svjetiljkom (biomikroskopski) i određivanjem vidne oštrine od strane okuliste. Bitno je procijeniti koliko na smanjivanje vidne oštrine utječe sama mrena, a koliko eventualne druge bolesti oka. Kod jačih mrena gdje zbog njihove gustoće nije moguće vidjeti očnu pozadinu (fundus) direktno je neophodno učiniti dodatne pretrage kao što je ultrazvuk. Njime se može dokazati ili isključiti postojanje drugih bolesti i tako bolje predvidjeti ishod operacije.

Liječenje mrene:

Liječenje mrene je bez obzira na uzrok teško. Kod početnih mrena gdje su se javila samo manja zamućenja moguće je primijeniti terapiju u obliku kapi. Postoji više proizvođača lijekova za liječenje mrene no efikasnost svih tih lijekova je ograničena. Njima je moguće usporiti ili čak zaustaviti dalji razvoj mrene no zamućenja koja su se već javila u leći nije moguće razbistriti. Kao primjer uspješnijih kapi možemo navesti kapi Quinax. Takvim usporavanjem razvitka mrene je kod nekih njenih oblika moguće je na duže vrijeme odgoditi operaciju. Ipak, kod svih jačih mrena je operativno liječenje jedino uspješno.
Operativnom liječenju mrene se pristupa u trenutku kada bolesnik zbog oslabljenog vida nije više u mogućnosti obavljati svakodnevne poslove. Nekada su se operacije vršile tek kada je vid jako oslabio, odnosno kada je mrena "sazorila", no danas, razvitkom modernijih tehnika operacija uz upotrebu vrlo sofisticiranih uređaja je operacije moguće vršiti u ranijim stadijima bolesti. Na taj se način postiže da se bolesniku omogući dobar vid ranije što je posebno važno kod ljudi na radnim mjestima gdje je potreban vrlo precizan vid.

Razlikujemo dvije osnovne vrste operativnih tehnika:

• klasična ekstrakapsularna
• ultrazvučna ili fakoemulzifikacija

Ekstrakapsularna operacija katarakte:
Ovo je način operiranja koji se donedavno upotrebljavao gotovo u svim slučajevima.
Nakon obavljenog pregleda na kojem se utvrdi potreba za operacijom se bolesnika upućuje da učini potrebne pretrage. One se sastoje od nalaza krvi i urina, kontrole šećera, slike pluća i srca i elektrokardiografskog nalaza (EKG), a prema potrebi učine se i dodatne pretrage. Na osnovu tih nalaza liječnik internista ili anesteziolog donesu odluku o bolesnikovom stanju te da li se može pristupiti operaciji. Osim navedenoga bolesnik treba učiniti i ultrazvučni pregled oka kako bi se utvrdilo postojanje nekih promjena u staklovini ili na očnoj pozadini koji zbog gustoće mrene nisu vidljivi drugim metodama. U sklopu toga pregleda se izračuna i dioptrijska jačine umjetne leće koja će se na operaciji ugraditi u oko.
Operacija mrene se vrši u lokalnoj anesteziji (kapima i injekcijom), a samo u izvanrednim slučajevima u općoj anesteziji. Sama operacija je potpuno bezbolna, ali bolesnik osjeća da se nešto radi. Operativni zahvat traje 10-20 minuta, a uključujući pripreme (pranje operativnog polja, anestezija) nešto duže. Po završetku operacije bolesnik ostaje u bolnici kroz 2-3 dana, nakon čega liječenje nastavlja kod kuće. Ukoliko nema komplikacija, tj. ako sve prolazi u redu prva kontrola se obavlja 7 dana po izlasku iz bolnice, a druga kontrola dva mjeseca iza operacije. Na drugoj kontroli se vade konci (šavovi) iz oka. Za vrijeme liječenja vid se postupno poboljšava, a najveća i definitivna oštrina vida se postiže jedan mjesec iza vađenja konaca kada se prepisuju naočale i kada se u normalnim okolnostima liječenje smatra završenim.
Za vrijeme operacije i cijelo vrijeme poslije nje su moguće i određene komplikacije. To su krvarenja u oku, očni tlak i upale koji ovisno o intenzitetu mogu više ili manje umanjiti vidnu oštrinu. Krvarenja se obično brzo povuku i ne ostavljaju nikakve posljedice, a njima su skloniji bolesnici koji imaju određene krvne poremećaje zgrušavanja i dijabetičari. Povišeni očni tlak iza operacije se kroz jedan do dva dana uz terapiju vrati u granice normale te ne izaziva nikakve dugotrajne posljedice. Ukoliko tlak traje duže vrijeme potrebna je i odgovarajuća trajna terapija, a to je najčešće slučaj god bolesnika koji su i ranije imali glaukom. Upale oka mogu biti izazvane velikom brojem faktora pa je često teško naći njihov pravi uzrok. Najčešće su to bakterije, gljivice ili virusi koji u oko uđu za vrijeme operacije ili nakon nje putem zraka ili instrumenata, a osobito u slučaju dodirivanja ili grebanja oka nečistim rukama. Određene vrste upala su izazvane odgovorom organizma na ugrađenu očnu (intraokularnu) leću no rijetko se javi potreba za vađenjem leće. Teži fizički napori ili udarci u oko mogu izazvati pucanje šavova što jako komplicira dalje liječenje i njegov ishod. Svrbež oka iza operacije je izazvan koncima i rezultat je normalnog procesa zaraštavanja rane.

Zamućena očna leća (mrena) koja se izvadi iz oka prilikom ekstrakapsularne operacije. Na slici je radi usporedbe veličine prikazan i vrh kemijske olovke.




Umjetna leća koja se u tijeku operacije ugrađuje u oko sa ciljem da se nadomjesti gubitak lomne jakosti oka zbog nedostatka prirodne očne leće. Uz leću je prikazana iglica sa koncem kojim se šiva operativni otvor na oku. U gornjem dijelu je prikazano centimetarsko mjerilo.


Fakoemulzifikacija:
Kod fakoemulzifikacije se ustvari radi o ultrazvučnom razbijanju mrene iako ljudi ovu operaciju rado nazivaju laserskom. Tu grešku je bitno ispraviti jer se laser u ovom slučaju ne upotrebljava niti trenutno postoji druga vrsta operacije mrene koja bi se mogla nazvati laserskom. Ovaj tip operacije je novijeg datuma te pruža određene prednosti u odnosu na klasičnu operaciju zbog čega se danas sve više operira upravo ovom tehnikom. Operacija se radi u lokalnoj ili općoj anesteziji. Operativni rez je manji, a postoperativni oporavak brži što je bitno za ljude koji čim prije moraju biti spremni za posao. Komplikacije koje se mogu javiti su iste kao i kod klasične operacije no javljaju se nešto rjeđe. Vidna oštrina se nekoliko mjeseci iza operacije ne razlikuje od one postignute ekstrakapsularnom operacijom. Postoji velik broj varijanti ove operacije pa je ovdje neću detaljnije opisivati.

Bitno je naglasiti da je poslije operacije mrene potrebno nositi naočale. Nekada su one potrebne za daljinu i blizinu, a ponekad za daljinu nisu potrebne. To ovisi o dioptrijskoj snazi ugrađene leće i o nekim drugim njenim karakteristikama.

Cilj obje operacije je izvaditi zamućenu očnu leću koju je zahvatila mrena i na njeno mjesto ugraditi umjetnu. U izvanrednim okolnostima je leću moguće ugraditi u prednju očnu sobicu. Leće se izrađuju od umjetnih materijala koji su vrlo stabilni i ne izazivaju nikakve smetnje u oku. Leću se ne osjeti niti je bolesnik treba niti može vaditi iz oka. Dobro ugrađena leća zauvijek ostaje u oku, a njen položaj može promijeniti samo trauma oka.

Literatura:
mr. sc. Pavan dr. Joško, "Bolesti oka", Zagreb 2003.