Glaukom

Glaukom je bolest koju karakterizira povišeni očni tlak i promjene u vidnom polju te na vidnom živcu. Ta je bolest u narodu poznata i kao zelena mrena. Normalna visina očnog tlaka iznosi od 12 do 22 mm Hg (žive).

Nastanak i podjela glaukoma:

Uzroci povišenja očnog tlaka (intraokularnog tlaka, u daljnjem tekstu IOT) su različiti. Razlikujemo dvije osnovne skupine bolesnika s obzirom na širinu očnog kuta - sa otvorenim kutom i sa zatvorenim kutom. Druga podjela glaukoma ih dijeli na one koji su nastali primarno, odnosno bez jasnog i dokazanog razloga i one nastale sekundarno kao posljedica neke druge bolesti oka. Ovdje ćemo objasniti neke najvažnije oblike no najprije treba objasniti kako i gdje nastaje očni tlak.

Očna vodica se stvara u cilijarnom (zrakastom) tijelu brzinom od 2-2,5 mikrolitre u minuti. Od tuda ona otječe kroz stražnju očnu sobicu i prostor između leće i šarenice u prednju očnu sobicu. Tada ulazi u očni kut gdje se najvećim dijelom resorbira odnosno ulazi kroz strukture kuta u sitne žilice koje je odvode do venskog sustava oka te dalje u krvotok. Ukoliko dođe do poremećaja u omjeru stvaranja i izlučivanja vodice tj. ako se iz bilo kojeg razloga više vodice stvara no što je otječe dolazi do povišenja očnog tlaka (intraokularnog tlaka, IOT)

Kronični jednostavni glaukom ( lat. Glaucoma chronicum simplex)

Ovaj tip glaukoma nastaje zbog poremećaja u stvaranju i istjecanju očne vodice iz oka no njegov točan uzrok nije utvrđen. Kod ove vrste glaukoma ne nalazimo mehaničke promjene u oku koje bi se mogle rano i jednostavno detektirati već ono izgleda potpuno normalno sve dok se ne jave prvi znaci povišenog očnog tlaka, a to je obično nakon duljeg vremena. Naime povišeni očni tlak ometa cirkulaciju na vidnom živcu i ganglijskim stanicama te dolazi do njihovog propadanja i slabljenja funkcije.

Glaukom zatvorenog očnog kuta

Bolest nastaje zbog zatvaranja kuta šarenicom koja "preklapa" strukture kuta te mehanički sprečava otjecanje očne vodice. Tada dolazi do njenog nakupljanja u oku te povišenja tlaka.

Sekundarni glaukom (lat. Glaucoma secundarium)

Nastaje iz poznatih razloga tj. do povišenja IOT dolazi zbog drugih bolesti oka. Ovdje ćemo nabrojati glavne uzroke:

Poremećaj očne leće
Zadebljala očna leća može pritisnuti na zjenični otvor sa stražnje strane te tako spriječiti normalno protjecanje tekućine iz stražnje sobice u prednju. Ovakva situacija se najčešće javlja kod nekih vrsta mrene gdje leća nabubri i izazove blok. Povreda očne leće stranim tijelom uzrokuje njeno bubrenje i time povišenje IOT.

Stanje iza operacije mrene
Nakon operacije mrene relativno često dolazi do povišenja intraokularnog tlaka zbog činjenice da ostatne lećne mase, ostaci tekućih sredstava koja se prilikom operacije upotrebljevaju, položaj ugrađene umjetne leće kao i krvni elementi mijenjaju prostorne odnose u oku i mogućnost izlaska tekućine kroz strukture očnog kuta. Na to se može vrlo brzo i efikasno reagirati lijekovima pa se takvo povišenje tlaka vrati u granice normale unutar jednog do dva dana i ne izaziva nikakve posljedice. Ipak, u određenim slučajevima je potrebno duže liječenje, a to je osobito često kod onih ljudi koji su imali neke vrste glaukoma i prije operacije.

Očna upala
Upale oka (uveitisi) su karakterizirane prisustvom velikog broja staničnih elemenata u očnoj sobici koji normalno tu nisu prisutni ili su prisutni u samo malim količinama. Ti elementi kao i priraslice (sinehije) koje se stvaraju između šarenice i leće ili rožnice mehanički sprečavaju normalan protok vodice kao i njenu resorpciju u kutu. Povlačenjem upale tlak se normalizira osim u slučajevima kada se nastale priraslice u većem broju zadrže i nastave ometati prirodnu cirkulaciju očne vodice.

Dijabetes
Kod uznapredovale dijabetičke retinopatije kada nastaju nove krvne žile na mjestima gdje ih normalno u toj količini nema (šarenica i očni kut) dolazi do slabljenja funkcije kuta i resorpcije očne vodice. To se osobito komplicira dodatnim krvarenjima u oku koja su česta kod tako uznapredovale šećerne bolesti. Prognoza bolesti je loša te bolesniku prijeti gubitak vida.

Povreda oka
Mehaničke, kemijske i toplinske povrede oka često zahvaćaju i njegove dublje strukture. Usprkos operativnom ili drugom odgovarajućem liječenju one tada nepovratno mijenjaju funkciju oka i odnose u njemu. Prognoza ovisi o težini oštećenja.

Prirođene (kongenitalne) anomalije
Ovdje se može raditi o širokom spektru promjena strukture pojedinih dijelova oka koje su vidljive već od rođenja. Može se raditi o poremećajima leće, šarenice, rožnice ili drugih dijelova oka. Srećom nisu česte, a njihovo liječenje ovisi od slučaja do slučaja.

Određene vrste glaukoma se često javljaju kod više pripadnika iste obitelji. Iz toga razloga je nakon utvrđivanja postojanja glaukoma kod jedne osobe potrebno izvršiti pregled drugih članova obitelji (braće i djece) kako bi se otkrilo moguće postojanje bolesti u najranijem stadiju.

Simptomi:

Blago do umjereno povišenje IOT nije lako prepoznati od strane bolesnika jer u početku nema gotovo nikakvih simptoma. Mogući su samo povremeni blagi bolovi i nejasne smetnje u oku. Tek nakon nešto dužeg trajanja glaukoma može doći do slabljenja vida zbog gubitka funkcije vidnog živca. Do toga dolazi stoga što povišeni IOT nepovoljno utječe na cirkulaciju na glavi vidnog živca (papili vidnog živca, lat. Papilla nervi optici, PNO. Anatomski se radi o dijelu vidnog živca koji se nalazi u samom oku.) pa zbog njegove slabije ishranjenosti on propada. Jednako tako povišeni IOT i direktno, mehanički uništava vidni živac. Jednakim mehanizmom stradaju i druge ganglijske živčane stanice oka. Kod jačeg povišenja IOT dolazi do nakupljanja tekućine u rožnici (edema rožnice) koji zamućuje vid. Kada takav bolesnik gleda u svjetlo oko izvora svjetla (npr. žarulje) vidi svjetleće krugove u boji (haloe) koji nastaju zbog nepravilnog raspršivanja svjetla u edematoznoj rožnici. To je znak da se bolesnik mora hitno javiti liječniku čak i ako nema drugih simptoma bolesti.

Akutni glaukomski napad
Naglo i jako povišenje IOT se može javiti u gotovo svim tipovima glaukoma no češće je kod glaukoma zatvorenog kuta i sekundarnog glaukoma. Bolesnik osjeća jake bolove u oku koji se šire i na lice i polovicu glave, a može osjećati i nagon na povraćanje. Vid je jače oslabljen i prisutni su haloi. Oko je crveno i suzi, a na dodir izrazito tvrdo. Bitno je naglasiti da je akutni glaukomski napad u najvećem broju slučajeva jednostran. Ukoliko su simptomi prisutni obostrano radi se o nereguliranom (dekompenziranom) glaukomu koji traje duže vrijeme. Napadi se obično javljaju bez osobitog povoda osim kod glaukoma zatvorenog kuta do kojih češće dolazi u mračnim prostorijama ili kino dvoranama kada se zjenica zbog slabog osvjetljenja proširi i tako blokira očni kut. Bolesnik sa gore navedenim simptomima se mora odmah javiti u bolnicu kako bi se napad što brže prekinuo i tako spriječile posljedice po vidni živac.

Postavljanje dijagnoze:

Testovi za dokazivanje glaukoma
Da bi se postavila dijagnoza glaukoma radi se cijeli niz pretraga.

Mjerenje očnog tlaka (IOT) se u Hrvatskoj mjeri uglavnom na dva načina- aplanacijskom metodom i tonometrijom po Schiotzu. Kod aplanacijske tonometrije se oko anestezira kapima lokalnog anestetika te se ukapa fluorescein, biološka boja. Na oko se prisloni specijalno konstruirana prizma te se pod osvjetljenjem kobaltno plavom bojom očita visina tlaka. Normalna visina tlaka je od 12-22 mm Hg (žive). Metodom po Schiotzu se na oko anestezirano kapima prislanja tonometar na čijoj se skali očitava IOT. Normalni rezultati mjerenja ovom metodom su od 5,5/4,0 do 5,5/7,0 pri čemu prvi broj označava težinu upotrijebljenog utega, a drugi broj visinu IOT. Veći drugi broj znači manji IOT. Na primjer tlak 5,5/ 5,0 je normalan dok je tlak 5,5/2,0 visok. U nekim ambulantama se upotrebljavaju i drugi načini mjerenja očnog tlaka.


Aplanacijska tonometrija







Tonometrija po Schiotz-u







Pregled vidnog polja: širinom vidnog polja označava sve ono što se može obuhvatiti (vidjeti) pri pogledu jednim okom ravno prema naprijed. Postoji nekoliko osnovnih načina pretraga vidnog polja.
Vidno polje po Goldmann-u je pregled kod kojega se gleda u standardizirano osvijetljenu polukuglu odnosno u jednu određenu crnu točku u njoj. Povremeno se javljaju male svijetle točke koje dolaze sa strane, a zadatak bolesnika je da da znak čim takvu točku primjeti.
Kompjutorizirana perimetrija je moderniji i precizniji način pregledavanja vidnog polja kojim se može bolje utvrditi postojanje određenih ispada u njemu. Način pregledavanja se može usporediti onim kod vidnog polja po Goldmann-u, no broj točkica koje se javljaju je veći, a njihov raspored javljanja drugačiji pa i sama pretraga može trajati dosta dugo (nekoliko minuta do oko 1 sat).


Kompjutorizirana perimetrija. U prednjem dijelu je vidljiv aparat za pregled vidnog polja po Goldmann-u.




Pregled očnog kuta spada u rutinske pretrage kojima se utvrđuje njegova širina što je nužno za klasifikaciju bolesti i njeno dalje liječenje. Kod otvorenog očnog kuta je tijek očne vodice odnosno njen put otjecanja fizički moguć, no nalaze se druge prepreke koje izazivaju povišenje očnog tlaka. Pod suženim ili zatvorenim očnim kutom pretpostavljamo suženje prostora očnog kuta uslijed nalijeganja šarenice. Ova razlika je suštinski važna i ključna za terapiju jer u slučaju zatvorenog ili suženog kuta lijekovima treba djelovati na šarenicu kako bi je "izvukli" iz kuta. Ova vrsta lijekova se naziva mioticima jer sužava zjenicu.
Sam pregled očnog kuta se vrši uz pomoć prizme koja u sebi sadržava ogledalca postavljena pod kutem. Ona se naslanja na kapima anestezirano oko i tako omogućava vizualizaciju kuta.

Pregled očne pozadine između ostaloga govori o mogućim vidljivim oštećenjima koja su nastala na samom vidnom živcu. Kako je već ranije rečeno povišeni IOT koji dulje traje oštećuje vidni živac te on postaje blijed i odumire, a vid na tome oku slabi. Oštećenja koja su tako nastala nije moguće izliječiti već su moguća samo blaga poboljšanja pa je očni tlak potrebno liječiti na vrijeme i savjesno kako do njih ne bi došlo.

Uz gore navedeno je potreban cijelu niz drugih pretraga kako bi se ustanovila dijagnoza glaukoma te kontrolirali rezultati liječenja odnosno njezino eventualno napredovanje (pregled vidne oštrine, očnog kuta itd.).

Liječenje:

Cilj liječenja glaukoma je snižavanje povišenog IOT i sprečavanje posljedica koje on može izazvati. U modernoj medicini se upotrebljava velik broj različitih kapi za oči i tableta koje vrlo efikasno snižavaju očni tlak. Mehanizam njihova djelovanja je smanjivanje stvaranja očne vodice sa jedne te povećanje njenog istjecanja sa druge strane. Prilikom njihove upotrebe se je potrebno strogo pridržavati liječničkih uputa. Ponekad su potrebne i kombinacije više vrsta lijekova. Može se reći da je u većini slučajeva liječenje glaukoma vrlo dugotrajno, a često i doživotno. Potrebne su redovite kontrole liječnika specijalista, a njihov broj i učestalost ovisi o razvoju bolesti. Osim navedenoga bolesnik sam može vrlo malo učiniti za snižavanje IOT (oboljeli često misle da će npr. rjeđim čitanjem i gledanjem televizije 2čuvati" oči). Bitno je naglasiti da bolesnik ukoliko se pridržava terapije može normalno obavljati sve poslove, a kod nekih vrsta glaukoma se preporuča samo izbjegavanje rada kod slabog osvjetljenja. Jednako tako treba znati da povišeni očni tlak nije povezan sa povišenim krvnim tlakom iako i ovaj drugi može ostaviti posljedice na očima.
Operativno liječenje glaukoma dolazi u obzir kada drugim metodama nije moguće efikasno kontrolirati očni tlak. Ono se provodi u bolnici, a vrsta zahvata ovisi o vrsti glaukoma. Cilj svih vrsta operacija je omogućiti prolazak očne vodice alternativnim putovima i dovesti je na mjesto od kuda može prirodnim putem dalje otjecati ili biti resorbirana. Kod jedne od najčešćih antiglaukomskih operacija, trepanotrabekulektomije, radi se otvor u skleri u blizini spoja sa rožnicom koji ne zaraštava, a koji omogućava prolazak očne vodice i njen dolazak pod spojnicu. Ovdje se stvara takozvani filtracioni mjehurić od kuda vodica bude resorbirana pa se tako ponovno omogućava prirodni proces stvaranja i otjecanja očne vodice.

Literatura:
mr. sc. Pavan dr. Joško, "Bolesti oka", Zagreb 2003.