Strabizam

Strabizam ili škiljavost je bolest kod koje oba oka ne gledaju istovremeno u istom smjeru, drugim riječima, odstupanje vidne osi oka u stranu.

Nastanak i podjela bolesti:

Postoje dva osnovna oblika strabizma:

1. Konkomitantni strabizam (lat. Strabismus concomitans) je onaj kod kojega oko čija je vidna osovina pomaknuta u bilo kojem smjeru prati pokrete drugog oka. Uzmimo za primjer osobu koja zdravim desnim okom gleda ravno prema naprijed dok drugim okom, lijevim, gleda prema nosu. Ako ta osoba usmjeri pogled zdravog oka prema lijevo te se i lijevo oko istovremeno pomakne prema van ali ostane u jednakom odnosu prema desnom oku (dakle gleda relativno više prema nosu) govorimo o konkomitantnom strabizmu. Bolesno oko ovdje dakle prati zdravo ali uvijek zadržava jednak odnos (odstupanje) prema njemu.


Konkomitantni strabizam, pogled prema naprijed.


Konkomitantni strabizam, pogled u lijevo.

2. Paralitički strabizam (lat. Strabismus paralyticus), inkomitantni strabizam je onaj kod kojega postoji slabost određenog mišića pokretača jednog oka pa kod pogleda ravno prema naprijed postoji odstupanje vidne osi u odnosu na zdravo oko. Veličina i smjer takvog odstupanja ovise o tome koji je mišić zahvaćen. Ukoliko se zdravo oko pokrene u stranu pomak bolesnog oka može biti simetričan i cjelovit ili samo djelomičan, pa čak i nikakav. To ovisi o smjeru djelovanja zahvaćenog mišića. Kako je anatomija i funkcija mišića pokretača očne jabučice vrlo komplicirana ovdje neću ulaziti u detalje, već treba zapamtiti samo da kod paralitičkog strabizma bolesno oko ne prati uvijek zdravo oko. Kut škiljenja se dakle mijenja.


Paralitički strabizam, pogled prema naprijed. Desno oko ima ograničenu mogućnost pokretanja.


Paralitički strabizam, pogled prema desno. Vidljivo je da se samo lijevo oko pomaknulo dok je desno i dalje u istom položaju.

Konkomitantni strabizam
Ova vrsta strabizma se javlja gotovo isključivo kod djece i to većinom do dvije godine starosti. Bolest nije česta i zahvaća oko 5% djece. Njeni uzroci su mnogostruki, a podloga im je u tome što u najranijoj dobi vid kao niti koordinacija pokreta očiju nisu razvijeni pa lako dolazi do poremećaja. Veliku ulogu pri tome imaju genetski faktori tj. nasljeđe, slabiji vid na jednom ili oba oka bilo zbog nenošenja naočala kada su one potrebne, bilo zbog drugih bolesti koje ga oslabljuju te velika razlika u dioptriji između desnog i lijevog oka (anizometropija). Zbog ovakve razlike dioptrije može nastati razlika u veličini slike koja se dobiva na mrežnici (anizeikonija).
Mjesto najjasnijeg vida je makula. Na slici X vidimo da slika predmeta kojega gledamo zdravim okom pada upravo na makulu , dok je istovremeno slika tog predmeta na drugom mjestu retine bolesnog oka. Dugoročno to može imati teške posljedice. Naime zbog dvoslika (imamo privid dva predmeta umjesto jednoga) i konfuzije koja zbog toga nastaje u mozgu koji "analizira rezultate", mozak može podsvjesno isključiti jedno oko zbog čega se vid u njemu jednostavno ne razvije pa ono zauvijek ostane slabovidno (ambliopno, lat. Amblyopia). Druga, nešto bolja mogućnost je da područje retine na koje pada slika preuzme ulogu makule čime nestaju dvoslike, no to područje nikada neće imati osjetljivost niti kvalitetu vida kao makula.

Razlikujemo dvije vrste konkomitantnog strabizma:

Konvergentni strabizam (lat. Strabismus convergens) kod kojega je bolesno oko usmjereno prema unutra tj. prema nosu. Javlja se najčešće u dobi do 7 godina, a može biti prirođen, dakle vidljiv već kod rođenja ili stečen, pa postaje vidljiv nakon nekoliko godina života.



Divergentni strabizam, (lat. Strabismus divergens) kod kojega je bolesno oko usmjereno prema van. Javlja se najčešće kod odraslih kao posljedica jačeg slabljenja vida na jedno oko.




Paralitički strabizam

Paralitički strabizam, dakle onaj kod kojega su pokreti oka oslabljeni može biti prisutan već kod rođenja djeteta ili nastati kasnije u toku života. Za prirođeni strabizam uzroci leže u mogućoj upali mozga još u uterusu, drugim moždanim poremećajima ili u traumi prilikom prolaska djeteta kroz porođajni kanal. U kasnijoj dobi potencijalni faktori koji dovode do ove bolesti su dijabetes, traume, moždani udari, tumori mozga, arterioskleroza itd.

Paralitički strabizam možemo podijeliti u tri osnovne skupine:

1. Neurogeni tj. oni kojima je uzrok poremećaj inervacije mišića (inervacija je pojednostavljeno rečeno "opskrba" mišića živčanim impulsima, odnosno davanje "uputa" za njegovo pokretanje). Jasno je dakle da je svaki mišić pokretan od strane odgovarajućeg živca. Očne mišiće, šest pokretača očne jabučice, inerviraju tri moždana živca. Ukoliko su oni ozlijeđeni ili na neki drugi način funkcionalno promijenjeni bilo u svojem ishodištu u mozgu, bilo u svojem tijeku oni gube kontrolu nad mišićem i mogućnost upravljanja njime. Mišić u takvoj situaciji bude potpuno mlohav i bez funkcije pa tako i ne može pokretati oko.
2. Miogeni su svi oni koji su prouzročeni bolešću mišića. Ovdje spadaju upale mišića, promjene kod distireoidne orbitopatije odnosno poremećaja hormona štitnjače, mijastenija gravis sa zahvaćanjem očnih mišića (kod ove bolesti postoji nemogućnost prenašanja signala sa živca na mišić) i još neka druga stanja.
3. Mehanički faktori čine široku skupinu u kojoj treba posebno naglasiti prijelome kosti orbite kod čega se slomljeni komadić kosti zabije u mišić onemogućavajući njegovo kretanje, te velika krvarenja i otekline koji imaju sličan efekt.

Simptomi strabizma:

Već na osnovu ranije rečenoga možemo zaključiti da simptomi ovise o vrsti strabizma i o smjeru pokreta. Kod konkomitantnog, neparalitičkog strabizma je najčešći simptom (a često i uzrok!) oslabljen vid na jedno oko. Pojava dvoslika koje su kod strabizma također relativno česte ovisi o tome da li je makula zadržala svoju funkciju, odnosno da li zrake svjetla sa gledanog predmeta koje padaju na nju mozak tumači kao "ravno naprijed" ili je drugo područje retine preuzelo ulogu makule. Ukoliko je, dvoslika neće biti jer to područje sada prima isti svjetlosni impuls kao makula druge strane, a mozak ga na jednaki način analizira. Ako je pak makula ta koja zadržava središnju ulogu, onda zbog njenog novog položaja dobiva svjetlosni impuls drugačiji nego makula zdravog oka pa nastaju neizdržive dvoslike (vidi sliku). Kako bi se organizam obranio od dvoslika mozak jednostavno "isključuje" jedno oko i osoba gleda samo jednim okom. Takvo dugotrajnije isključivanje jednog oka dovodi do toga da se vid na njemu jednostavno ne razvije pa takva osoba zauvijek ostane slabovidna. To se tumači time što se vid djeteta razvija do osme ili najviše desete godine, pa svi poremećaji koji se dogode u tom razdoblju mogu za posljedicu imati nerazvijenost vida (ambliopiju).
Kod paralitičkog strabizma je naglašen i poseban položaj glave kojim bolesnik nastoji umanjiti ulogu zahvaćenog mišića pokretača oka i tako smanjiti dvoslike.

Postavljanje dijagnoze:

Nije potrebno posebno naglašavati činjenicu da je strabizam pažljivim promatranjem vrlo lako primjetiti. Postavljanje osnovne dijagnoze strabizma je stoga vrlo brzo i lako. S druge strane, utvrđivanje tipa strabizma kao i svih potencijalnih faktora koji su doveli do njega zahtjeva mnoštvo pretraga. Osnovno je učiniti cjelovit pregled oka odnosno svih njegovih struktura sa posebnim naglaskom na rožnicu, leću, staklovinu, mrežnicu i vidni živac, dakle one strukture koje ukoliko su promijenjene najdirektnije utječu na slabljenje vidne oštrine. Vidnu oštrinu je kod djece potrebno odrediti uz pomoć skijaskopije. To je metoda kod koje se zjenica najprije jako proširi i potpuno isključi utjecaj cilijarnog mišića na leću. Tada se u potpunom mraku uz pomoć malog izvora svjetla i ogledalca odredi dioptrija. Kako bi se utvrdila pokretljivost očnih mišića ispitanik treba usmjeriti pogled u 9 smjerova fiksirajući pri tome olovku ili drugi sličan predmet. Smjerovi su ravno, gore, dolje, lijevo, desno, gore lijevo, gore desno, dolje lijevo i dolje desno. Pojava dvoslika tj. primjećivanje dvije olovke u određenim položajima će dati vrijedne podatke za pobliže utvrđivanje tipa strabizma. Uz pomoć cover-testa se sa velikom preciznošću može utvrditi postojanje već i najmanjih ispada, a njegova prednost leži i u tome što se može obavljati i kod vrlo male djece i osoba koje slabo surađuju. Kod njegovog izvođenja se rukom naizmjenično prekriva jedno pa drugo oko dok ispitanik gleda u zadani predmet. Kod otkrivanja oka je jasno vidljiv pomak kojim to oko počne fokusirati predmet dok je drugo prekriveno. Preostaiw testove ćemo samo nabrojati jer su previše kompleksni za opisivanje. Radi se o ispitivanju fiksacije (određuje se područje retine kojim se fokusira gledani predmet), ispitivanja pomoću Madoxova križa i Madoxova krila, sinoptofora, testova za određivanje stereovida, testova uz pomoć prizmi i mnogih drugih.

Liječenje:

Osnova svakog liječenja strabizma je određivanje točne dioptrije kako bi se postigao što oštriji vid. Pojednostavljeno rečeno, može se ustvrditi da je prva faza liječenja ustvari liječenje slabovidnosti, pleoptika. U tu svrhu postoji velik broj metoda i tehnika koje uključuju prekrivanje (okluziju) boljeg oka, a ponekad i lošijega u određenim periodima te provođenje određenih vježbi. Njima se nastoji postići to da makula bude ta koja fiksira sliku (a ne neki drugi dio mrežnice kao što je to često slučaj, vidi sliku), te da se vidi u najvećoj mogućoj mjeri popravi. U drugoj fazi liječenja se oči nastoje dovesti u normalan, paralelan položaj, a sve tehnike koje se u tu svrhu promjenjuju skupno nazivamo ortoptika. I ovdje postoji veliki broj vježbica kojima se postiže i učvršćuje fuzija (fuzija je spajanje slike koja dolazi iz svakog oka posebno u jedinstvenu sliku u mozgu). Od drugih metoda treba navesti okluzije te nošenje prizmatskih naočala.
Operacija je krajnja ali nikako i svemoguća metoda u liječenju strabizma. Primjenjuje se samo onda kada drugim metodama nije moguće postići izlječenje. Obično je dovoljno operirati samo strabirajuće oko, ali je u određenim situacijama potreban zahvat na oba oka. Nakon operacije je i dalje potrebno provoditi određene vježbe kako bi se novonastalo stanje održalo. Vrijeme za zahvat nije određeno nikakvim pravilom već se određuje od slučaja do slučaja. Postoji više argumenata za raniji operativni zahvat (oko druge godine života), kao i onih koji govore u prilog kasnijem terminu operacije. Za donošenje odluke je potrebno detaljno razmotriti stanje oka.
Ono što je posebno važno naglasiti je to da je liječenje strabizma vrlo teško i dugotrajno te da ne daje uvijek očekivane rezultate. Ulogu u njemu nema samo liječnik već i dijete i posebno njegovi roditelji. Tek suradnjom svih navedenih dobiva se dobra osnova za provođenje svih ranije navedenih metoda liječenja.

Literatura:
mr. sc. Pavan dr. Joško, "Bolesti oka", Zagreb 2003.